แบบคำร้องแจ้งความประสงค์เปลี่ยนแปลงการรับเงินเบี้ยยังชีพ
 
 
เขียนที่
 
เรื่อง ขอเปลี่ยนแปลงการรับเงินเบี้ยยังชีพ
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเขาชะเมา
ตามที่ข้าพเจ้า นาย/ นาง/ นางสาว * อายุ * ปี
หมายเลขบัตรประชาชน * อยู่บ้านเลขที่ *
ถนน หมู่ที่ * ตำบลเขาชะเมา อำเภอเขาชะเมา จังหวัดระยอง
เบอร์โทรศัพท์ * อีเมล์
ซึ่งเป็นผู้มีสิทธิได้รับเงินเบี้ยยังชีพ * เป็นเงินสด ในอัตราเดือนละ * บาท/เดือน
และได้แสดงความประสงค์รับเงินเบี้ยยังชีพโดยวิธีการ
   
(วิธีเดิม) (เลือกได้ 1 วิธี)**:
เป็นเงินสด
รับเป็นเงินโดยบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ
โอนเข้าบัญชีธนาคารในนามผู้มีสิทธิ
โอนเข้าบัญชีในนามบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ
ธนาคาร 
เลขที่บัญชี  นั้น
   
   
มีความประสงค์ขอเปลี่ยนวิธีการรับเงินเบี้ยยังชีพ โดยวิธีดังต่อไปนี้ (เลือกได้ 1 วิธี)**:
เป็นเงินสด
รับเป็นเงินโดยบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ
โอนเข้าบัญชีธนาคารในนามผู้มีสิทธิ
โอนเข้าบัญชีในนามบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ
ธนาคาร 
เลขที่บัญชี  นั้น
 
พร้อมแนบสำเนาเอกสารดังนี้ (อัพโหลดภาพถ่ายเอกสารลงในระบบเป็นไฟล์ภาพ หรือ pdf ก็ได้)
สำเนาบัตรประชาชน สำเนาหน้าแรกสมุดบัญชีธนาคาร อื่นๆ
สำเนาบัตรประชาชน *:
สำเนาหน้าแรกสมุดบัญชีธนาคาร *:
เอกสารประกอบ 3 :
เอกสารประกอบ 4 :
เอกสารประกอบ 5 :
 
   
ป้อนรหัสยืนยัน : 
 

 
 
 
 
 
 

 
 

องค์การบริหารส่วนตำบลเขาชะเมา
เลขที่ 242 หมู่ที่ 2 ตำบลห้วยทับมอญ อำเภอเขาชะเมา จังหวัดระยอง 21110
โทรศัพท์ : 0-3899-6107 / โทรสาร : 0-3899-6030