แบบคำร้องขอความอนุเคราะห์น้ำเพื่ออุปโภคบริโภค

 
วันที่ 29 ก.ย. 2569
ข้อมูลทั่วไป 
ชื่อ-สกุล:*
ที่อยู่:*
   
หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชน*
เบอร์ติดต่อ:*
   
   
เรื่องที่ขอความช่วยเหลือ *
 
สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน  (เอกสารไฟล์แนบ: (อัพโหลดภาพถ่ายบัตรประชาชน เป็นไฟล์ภาพ หรือ pdfก็ได้)
 
สำเนาทะเบียนบ้าน  (เอกสารไฟล์แนบ: (อัพโหลดภาพถ่ายบัตรประชาชน เป็นไฟล์ภาพ หรือ pdfก็ได้)
 
ภาพถ่าย (เอกสารไฟล์แนบ: (อัพโหลดภาพถ่ายบัตรประชาชน เป็นไฟล์ภาพ หรือ pdfก็ได้)
 
เอกสารอื่นๆ (เอกสารไฟล์แนบ: (อัพโหลดภาพถ่ายบัตรประชาชน เป็นไฟล์ภาพ หรือ pdfก็ได้)
 
ป้อนรหัสยืนยัน : 
   
(ระบบจะทำการบันทึกหมายเลข ip ของท่านเพื่อการตรวจสอบข้อมูล)
   
 
 
 
 
 
 
 

 
 

องค์การบริหารส่วนตำบลเขาชะเมา
เลขที่ 242 หมู่ที่ 2 ตำบลห้วยทับมอญ อำเภอเขาชะเมา จังหวัดระยอง 21110
โทรศัพท์ : 0-3899-6107 / โทรสาร : 0-3899-6030